お申込み

下記の項目にご記入後、「送信」ボタンを押してください。
自動返信メールの送信後、１～２営業日以内に担当者より「ご案内メール」を送信させていただきます。
※２営業日以内に「ご案内メール」が届かない場合は、お手数をお掛け致しますがご連絡ください。

１．免許情報入力

申請の種類　　必須
（複数選択可）

更新失効紛失訂正

変更事項の有無　　必須
（複数選択可）

変更なし住所変更（お引っ越し等）住所表示変更（市町村合併等）氏名変更本籍地の都道府県名変更

免許証の有無　　必須

紛失していない紛失している

免許の種類　　必須
（複数選択可）

１級２級特殊旧３級旧４級旧５級

免許番号　　必須

第号
紛失されて不明の場合は「99」としてください。

有効期限　　必須

年月日まで有効
紛失されて不明の方は「平成99年--月--日」としてください。

現在の本籍地　　必須

（都道府県名）

変更前の本籍地

（都道府県名）
本籍地の都道府県名に変更があった方のみ入力。

２．希望講習会場入力 （「更新」「失効」をお申込みの方のみ入力）
全国講習日程表はこちら *別ウィンドウで開きます。
申込日から１4日以上先、かつ免許の有効期限より１０日以上前の講習日をお選びください。
上記の条件に合わない場合は対応可能な場合もありますので早急にご相談ください。

会場都道府県

講習会場名

（例）シンバシフォーラム

講習日時

平成年月日　時分開始

３．お客様情報入力

お名前（漢字）　　必須

姓名

フリガナ　　必須

セイメイ

性別　　必須

男女

生年月日　　必須

年月日

電話番号　　必須

－－（半角数字）
日中連絡の取れる番号を入力してください。

ＦＡＸ番号

－－（半角数字）

メールアドレス　　必須

現住所　　必須

郵便番号
都道府県
市区町村
丁目番地
新しい免許証は原則として現住所にお送りします。
現住所以外の場所に送付希望の場合、下のメッセージ欄に郵便番号・送付先住所・宛名を入力ください。

４．お支払い方法・送付方法・メッセージ

代金のお支払い方法　必須

三井住友銀行三菱東京UFJ銀行ジャパンネット銀行ゆうちょ銀行

新免許証の送付方法　必須

特定記録郵便（無料/ポスト投函）レターパックプラス（+500円/対面配達/速達扱）

メッセージなど

入力内容を確認のうえ下の送信ボタンを押してください。
正しく送信されるとお客様のメールアドレスに自動受付メールが届きますのでご確認ください。

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